The Daughters Test

Op het congres van VWVT in Knokke heeft Dr. Fonzar ons geïmponeerd, en in één van de vele internationaal gepubliceerde artikels die hij ons meegaf viel er een op van Dr Kelleher: The Daughters Test in aesthetic and cosmetic dentistry.

We hebben het allemaal meegemaakt en maken het nog altijd mee: patiënten die onder invloed van tal van impulsen zich focussen op een perfect gebit, wat wij hen niet altijd kunnen geven. Dr. Martin Kelleher schreef ooit in Dental Update een opiniestuk daarover, dat ons ook even moet doen stilstaan bij onze activiteit. In deze bijdrage waarschuwt hij ons voor een al te enthousiaste aanval op glazuur ten behoeve van (tijdelijke) cosmetische resultaten.

 

 

De interesse in esthetische tandheelkunde is de laatste 20 jaar geëxplodeerd. Populaire programma's als 'Extreme Make-over' en dergelijke hebben de aandacht van het publiek gevestigd op wat esthetische tandheelkunde te bieden heeft. Veel van deze programmas focussen op een snelle visuele verandering, maar lijken zich niet erg te bekommeren op de lange-termijn gevolgen van die procedures die aangewend worden om tot deze ogenschijnlijk prachtige maar soms korte-termijn resultaten te komen. Follow-up onderzoeken na 10 of 20 jaar tonen dikwijls een heel andere uitzicht, zowel klinisch als radiografisch.

 

Dr Kelleher poneerde de term 'hyperenamelosis' om een imaginaire dentale situatie te beschrijven, waarbij een patiënt geboren is met teveel glazuur of waarbij de glazuurprisma's nog groeien na de tanderuptie en er dus een boor nodig is om in te grijpen zoniet zou die groei oncontroleerbaar worden. Dit zou kunnen leiden tot een lelijker esthetisch uitzicht, en men zou dus best dit glazuur vervangen door porcelein. Dit lijkt een belachelijke omschrijving, en uiteraard lijden tanden niet aan 'hyperenamelosis' of aan een 'porcelain deficiency disease'. 

 

Jammer genoeg zijn er zelfingenomen tandartsen die het beter weten, of die gemakkelijk beïnvloedbaar zijn door hun patiënten, of die zich niet bewust zijn van de lange-termijn gevolgen, of die kiezen voor de korte-termijn profijten voor zichzelf of voor de korte-termijn dankbaarheid van de patiënten die ze 'geholpen' hebben. Zo wordt er door sommigen maar op los geprepareerd, en bezorgen ze hun patiënten een mooie look, met destructieve procedures om gezond glazuur en dentine te vervangen door porcelein veneers of porcelein ondersteund door diverse frames.

 

Wanneer je deze tandartsen daarmee confronteert en vraagt waarom ze gezonde tandsubstantie wegnemen om deze esthetische restauraties te plaatsen, dan is het toch zielig te moeten horen dat veel van deze tandartsen stilzwijgend beamen dat ze een dergelijke behandeling niet zouden uitvoeren bij hun eigen dochter… Ze verrechtvaardigen zich door te stellen dat ze dit doen omdat patiënten dit vragen. Met andere woorden, ze dienen slechts de markt. Alleen het feit dat de patiënt dit vraagt blijkt voor hen een voldoende rechtvaardiging.

 

Er zijn verschillende concurrerende esthetische filosofieën en er bestaan verschillende technologische mogelijkheden, en elk heeft zijn enthousiaste voorstanders , maar een simpele test wordt u voorgesteld die zal helpen een klinische beslissing te nemen in deze toch wel moeilijke en complexe materie: 'The Daughters Test'. U hebt het uiteraard onmiddellijk begrepen: wetend wat deze procedure op de lange termijn als gevolgen kan hebben voor de tand, zou ik dat dan ook doen bij mijn eigen dochter? Het valt Dr. Kelleher op dat dochters van tandartsen nooit lijden aan 'hyperenamelosis' noch aan 'pocelain deficiency disease'.

Fabrikanten van dentale materialen waren er uiteraard ook als de kippen bij om de esthetische interesse van patiënten te onderkennen en ook de potentiële winsten die kunnen gegenereerd worden bij de fabricatie van de producten die nodig zijn voor de 'esthetische' markt. 'All Ceramic' en variaties worden goed gepromoot in de dentale pers en voorgesteld als een mooiere optie dan porcelein op metaal gebakken kronen. Andere systemen zijn perskeramiek en porcelein op diverse copings. Veel van deze materialen worden met een adembenemend enthousiasme aangeprezen met slogans als 'prachtig en natuurlijk' , of 'bijna niet te onderscheiden van natuurlijke elementen'.

 

We moeten niet ontkennen dat er een betere translucentie kan bekomen worden met deze materialen en dat is een verbetering die we toejuichen. Niemand twijfelt ook aan de intentie van deze fabrikanten om te helpen de klinische problemen van patiënt en tandarts op te lossen. Toch staan ze onvoldoende stil bij de hoeveelheid resterende gezonde tandstructuur die moet weggenomen worden om hun aantrekkelijke en verleidelijke producten te gebruiken. 

 

Terugkerend op het probleem: tandartsen staan onder druk van patienten om een prachtig resultaat te leveren, en laten zich ook overtuigen door de redelijk mooie onmiddellijke korte-termijn resultaten en zijn daardoor verleid om om grote stukken gezonde tandstructuur weg te nemen; dit gebeurt in de naïve overtuiging dat de tand dit soort brutale airrotor aanvallen kan overleven en ook op lange termijn bevredigend kan blijven functioneren. Dat is vreemd: er zijn voldoende bewijzen in de tandheelkundige literatuur dat tot 18% van de tanden die voor full coverage werden geprepareerd genecroseerd zijn na 5 jaar!

 

Porcelein is een broos materiaal. Het woord is afgeleid van het Italiaanse 'porcellana', wat 'zeeschelp' betekent. We weten allemaal uit onze jeugdherinneringen hoe gemakkelijk de schelpen op het strand onder onze voeten sneuvelden. Waarom zijn we dan zo entoesiast over een materiaal dat fundamenteel zo broos is? De originele porceleinen jacket kronen braken regelmatig. De ontwikkeling van porcelein opbak op metaal wou het porcelein beter ondersteunen, op voorwaarde dat dit op een correcte manier gebeurde. De verdere ontwikkelingen naar de 'all ceramic' systemen vereisen nog steeds dat grote hoeveelheden gezonde tandstructuur moeten verwijderd worden, om te voldoen aan de instructies van de fabrikant, die bovendien meestal gebaseerd zijn op laboratoriumtesten. Laboratoriumtesten zijn veelal maar een povere predictor voor de klinische lange-termijn prestaties van de tand met de restauratie. Gezond verstand zou ons toch vertellen dat een tand een bepaalde dimensie heeft meegekregen om zijn normale functies te kunnen uitvoeren, en het is dan ook maar logisch dat het deze dimensie altijd nodig heeft om optimaal te kunnen functioneren, dus om de normale belasting aan te kunnen. Het lijkt voor de meeste ervaren tandartsen niet kunnen dat een tand zodanig bewerkt wordt dat deze nog slechts een 60% van zijn normale structuur en oppervlakte over houdt en toch zou kunnen de functionele belasting blijven dragen op de lange termijn.

 

De biologische impact bij preparaties voor dergelijke restauraties is niet min. Bij het prepareren voor een full coverage all ceramic kroon is er een fundamenteel verschil met het wegslijpen van cariës. Cariës is normaal een traag proces dat de pulpa dikwijls de tijd laat om zich terug te trekken. Er is een beschermingsmechanisme waarbij de tand zichzelf beschermt en waarbij de aangevallen tand de kans krijgt om tijd te winnen om reparatief dentine te produceren om de pulpa te beschermen. Zo zijn de tanden doorheen miljoenen jaren geëvolueerd om zich te beschermen tegen zuurproducerende bacteriën. Dit contrasteert verschrikkelijk met de brutale wijze waarop de tand door de airrotor in enkele minuten ontdaan wordt van al zijn glazuur en een deel of soms veel van zijn dentine, en dit uiteraard om plaats te maken voor de esthetische porceleinkroon. In dit scenario heeft de pulpa geen tijd om zichzelf goed te beschermen. We mogen zeggen dat in vele gevallen een dergelijke aanval gebeurt op volledig intacte tanden, die alleen als fout hebben dat ze lichtjes in de verkeerde positie staan om volledig te kunnen voldoen aan de wensen voor een perfecte glimlach.

 

Het zo broze 'ideale' materiaal dat porcelein zou zijn, vergt dus een grotere wegname van gezond tandweefsel, nog meer dan voor metaalkronen met porceleinopbak. Het feit dat de tand dus geen tijd had om secundaire dentine aan te maken wordt nog verergerd door het feit dat sommige tandartsen die tanden zelfs niet adequaat of snel genoeg beschermen tegen microlekkage van de voorlopige kronen. In de tijd nodig voor het labo om de zogenaamde definitieve kronen te vervaardigen, worden dikwijls slecht passende, lekkende voorlopige kronen of veneers geplaatst. Het is precies gedurende die 2 of 3 weken dat de grootste schade aan de pulpa toegebracht wordt, gezien deze zich niet kan beschermen tegen de invasie van multipele bacteriën uit de mond. Het kan dus niemand verwonderen dat de kansen voor de pulpa om te overleven sterk gereduceerd worden wanneer deze ontdaan is van zijn beschermende glazuur en dentine en bovendien volledig omgeven is door bacteriën in de mondholte. Dat is vooral het geval wanneer zware preparaties de bacteriën dicht in de buurt brengen van de pulpahoornen en ook van de tandhalzen. Vroeg of laat sterven deze tanden af en hebben ze een wortelkanaalbehandeling nodig.

 

Tandartsen proberen dikwijls de oorzaak van dit euvel in de schoenen te schuiven van de patiënt, met de uitleg dat 'hun' pulpa enigszins verantwoordelijk is. Wanneer we dan een beetje optimistisch willen zijn dat dit goed kan aangepakt worden door een perfecte wortelkanaalvulling, dan moeten we toch dat enthousiasme temperen; zelfs een perfecte wortelkanaalbehandeling brengt de verloren tandstructuur niet terug, en de verminderde sterkte na doorboring van de kroon en verwijdering van bijkomende tandstructuur om de wortelkanalen te bereiken brengt dikwijls catastrofes met zich. Het is veelal een kwestie van tijd vooraleer de tand breekt.

 

Zoals in de gemeenschap in het algemeen, zijn er ook in de tandheelkunde culturele en mode-veranderingen. In bepaalde gevallen van cosmetische tandheelkunde is een combinatie van de wens om de patiënt te geven wat die wil, samen met een onverschilligheid van de tandarts en het opzettelijk negeren van de lange termijn gevolgen voor de tand schering en inslag. Sommige 'cosmetische tandartsen' vergoelijken schouderophalend deze destructie als niet zo erg gezien de tand altijd kan vervangen worden door een implantaat…

 

'Remunerectomies' zijn niet uitzonderlijk in vele takken van de chirurgie. Deze term wordt door Dr Kelleher gebruikt voor de beschrijving van een operatie waarvan de noodzaak voor een groot deel wordt bepaald door de financiële verloning voor de operator. Hij geeft als voorbeeld soms tonsillectomies en het verwijderen van asymptomatische wijsheidstanden. Het is ook vreemd dat bepaalde destructieve procedures in de tandheelkunde financieel meer opbrengen dan preventieve of reparatieve ingrepen. 

 

We weten dat we een significante verbetering in kleur van de tanden kunnen bekomen met conventionele nightguard vital bleaching, en dat ook dode tanden goed kunnen verbeterd worden met inside/ouside bleaching. Bleaching is nu reeds zovele jaren beschikbaar, en kan nu mooie en tegelijk veilige long-term resultaten produceren. Deze resultaten kunnen nog verbeterd worden met minimaal destructieve procedures zoals kleine beslijpingen of met kleven van composiet of in sommige gevallen met het kleven van kleine porceleinstukjes op overblijvend gezond glazuur. Kleven met directe composieten geven meer dan acceptabele resultaten, en kunnen in heel wat gevallen ook gevallen van slijtage effectief behandelen. Poyser et al. toonden aan dat deze directe composietrestauraties grote biologische voordelen hebben t.o.v kronen, en in veel gevallen voldoen ze perfect zowel in functie als naar patiënttevredenheid; ze hebben enkel een acceptabel onderhoudsniveau nodig. De aanpassing voor de patiënt verliep vlot en er leken geen negatieve effecten op het temporomandibulaire gewricht of de pulpa te zijn bij geen enkele patiënt.

 

 

De eed van Hippocrates vraagt onder meer: primum non nocere. Het is niet omdat wij deze eed niet hebben moeten afleggen dat we er niet moeten naar handelen. Elke normale tandarts weet dat hij eigenlijk schade toe brengt wanneer hij met zijn airrotor in een mum van tijd een gezonde tand reduceert tot een stomp. En het is ook twijfelachtig te denken dat een patiënt zou akkoord gaan met een full of bijna full coverage kroon voor het corrigeren van een kleine irregulariteit, als die ten volle zou weten wat de gevolgen kunnen zijn op lange termijn. Meestal zijn ze niet voldoende geïnformeerd over het feit dat vele van deze kronen waarvoor ze hun mooie gave tand hebben opgeofferd een povere long-term prognose hebben. Jammer genoeg bestaan er zeer weinig betrouwbare en onpartijdige long-term klinische studies daarover. Wie tientallen jaren werkt heeft er ongetwijfeld vele gezien waarvan je je afvraagt of een dergelijke destructie om cosmetische reden wel de moeite waard was. Hoe dan ook, glazuur en dentine presteren reeds miljoenen jaren fantastisch als je ze met rust laat en goed reinigt en relatief weghoudt van suiker, zuur, sigaretten e.a.

 

Permanent

 

Restauraties zijn zelden voor levenslang, en het is dan ook verstandig dit woord niet al te veel te gebruiken tegenover de patiënten. Permanent is een absolute term, zoals steriliteit of maagdelijkheid. Een beetje permanent kan dus evenmin als een beetje steriliteit of een beetje maagdelijkheid. Advocaten kunnen daarmee weg. Als je al te veel je patiënten aanspreekt met 'we gaan nu de definitieve of permanente kroon plaatsen' kunnen sommigen dat zeer goed onthouden en interpreteren naar de letter. Dat werd hen beloofd, dat verwachten ze. De meeste restauraties falen ooit, en het is goed om altijd na te denken over een terugvalpositie. De terugvalpositie met de volkeramische kronen is zeer pover. De structurele en pulpale verwoesting die werd aangericht door de preparaties wordt dan maar al te duidelijk. Elke tandarts die meer dan 15 jaar in dezelfde praktijk werkt komt waarschijnlijk sterk onder de indruk van zijn/haar incompetentie. Wanneer een geabradeerde tand opnieuw wordt opgebouwd met composiet, en deze faalt ooit, dan is de situatie opnieuw zoals ze eerder was. Bij een perfecte communicatie vooraf neemt de betreffende patiënt je niets kwalijk en kan je ook recht in de spiegel kijken. Totaal anders is het natuurlijk wanneer je voor de volkeramische kroon de tand ondertussen tot een stompje hebt herleid en dan die kroon breekt… Zou je je dochter in de ogen durven kijken als je uitlegt dat je dit zo gedaan hebt omdat dit materiaal in die tijd het allerbeste materiaal was? 

 

Dr Kelleher gaat door in zijn beklag, dat hij het jammer vindt dat de minimaal destructieve tandheelkunde voor kleine en matige gevallen , die reeds zoveel mogelijkheden heeft, bij vele tandartsen nog niet is binnen geraakt. En altijd blijft hij herhalen dat vele patiënten niet zouden meegaan in die 'witter dan wit'-verhalen die hen via talloze advertenties of celebrities worden opgedrongen, als hun tandarts even de tijd zou nemen om dat in de juiste context te plaatsen en te wijzen op de lange-termijn effecten. 

 

 

Dentale goeroes

 

In diverse grote conferencies en congressen slagen dentale goeroes erin om tandartsen te verleiden om toch maar hun strafste turbine boven te halen. Vele van die sprekers hebben een bewonderenswaardig showgehalte, en ook de technische bekwaamheid waarmee ze deze behandelingen tot een mooi resultaat hebben gebracht wordt absoluut niet in twijfel getrokken.

 

Waar wel ernstige vragen mogen rond gesteld worden is of het wel verstandig en/of verantwoord is om intacte of bijna intacte tanden zo toe te takelen. En alweer: zouden ze dat echt ook doen bij hun eigen dochter? Perfecte klinische en technische skills kunnen tot verbluffend mooie en verleidelijke beelden leiden, maar jammer genoeg: een verkeerde behandeling mooi uitgevoerd blijft een verkeerde behandeling. Met opzet wordt zelden op deze presentaties getoond wat er nog over blijft van de geprepareerde tand…

 

Wij zijn gezondheidswerkers, en moeten ons focussen op de gezondheid van het gebit van onze patiënten op lange termijn. Wij mogen geen opportunistische schoonheidswerkers worden met als prooi de ijdelheid en onzekerheid van kwetsbare patiënten. Dr.Kelleher verwijst naar de bekende Amerikaanse consultant Peter Drucker die zei: Amerikanen verkiezen het woord 'goeroe', omdat ze het woord 'charlatan' niet kunnen uitspreken.

 

Misschien ietwat vergezocht maar niet onrealistisch, waarschuwt hij ook hoe snel een beroepsgroep het respect van een maatschappij kan verliezen wanneer het vertrouwen is gebroken. Hij verwijst naar wat er met bankiers is gebeurd. Ook onze beroepsgroep kan in zijn geheel uit de gratie verdwijnen door het gedrag van een substantiële minderheid. Ook Richard Simonsen, een van de collegae die de porceleinveneers introduceerde in de tandheelkunde vroeg zich publiekelijk af: waar blijft de verontwaardiging zowel bij de tandartsen als bij het publiek, tegenover de verontrustende trends in de marketing en verkoop van cosmetische tandheelkunde die ons beroep bedreigt? 

 

 

De tandheelkunde heeft een wake-up call nodig en moet zich blijven focussen op de echte gevaren van deze destructieve behandelingen op de tanden. Tandheelkunde is gebaseerd op vertrouwen. Wanneer patiënten dit vertrouwen verliezen doordat hun tandarts een dergelijke act uitvoerde met desastreuze gevolgen, dan leidt dit dikwijls tot een rechtzaak, waarbij niet alleen de patiënt zich extreem ongelukkig voelt, maar ook de practicus zich onrecht aangedaan voelt, want 'de patiënt wou het zo'. Inderdaad vragen patiënten veelal zelf om hun tanden te voorzien van veneers of kronen, leg hen dan werkelijk tot in detail uit wat de toekomst kan brengen voor deze tanden. Het is de ethische plicht van de tandarts dat de patiënt in staat moet zijn met volle kennis te beslissen.

 

We weten dat het plaatsen van veneers een complexe aangelegenheid is, maar weet ook dat patiënten die zich dat kunnen veroorloven, ook dikwijls voldoende middelen hebben om u te dagvaarden als er iets mis loopt. Probeer u zeer goed in te leven in uw patiënt, waarom die echt tot een dergelijke ingreep wil overgaan, en vooral: waarom nu? En maak steeds een geschreven informed consent met goede beschrijving van de procedure en mogelijke gevolgen, want steevast blijkt uit die rechtzaken dat de patiënt claimt dat hij niet voldoende was ingelicht.

 

Een bevinding in het begin van een behandeling heet diagnose, een bevinding op het einde van een behandeling heet excuus, en zeg niet dat je nog nooit in een dergelijke situatie bent beland…

 

 

Wijzig uw behandelingsplan

 

Wanneer je de geplande behandeling niet zou uitvoeren op je eigen dochter, herdenk dan onmiddellijk zonder aarzeling het voorgestelde behandelingsplan. Bijna altijd zal dit leiden tot een gewijzigde visie die zal bestaan uit een meer verstandige en minder destructieve benadering. Ongetwijfeld zal je je daar ook beter bij voelen…