Duurzame mondzorg: preventie en vooruitdenken voor de oude dag

Een interview met Prof. Barbara Janssens (België) en Prof. Gerry McKenna (Verenigd Koninkrijk)

 

In een vergrijzende bevolking met meer mensen die hun tanden behouden, lijkt een toenemende prevalentie van wortelcariës onvermijdelijk. Tandartsen zullen voor ware uitdagingen komen te staan als ze moeten beslissen hoe ze dergelijke laesies het beste kunnen behandelen. Eenmaal wortelcariës is vastgesteld, is het herstel ervan een hele uitdaging. Bovendien is er een verhoogd risico op verdere progressie en dit eist zijn tol, zowel vanuit gezondheids- als economisch perspectief. Hoog tijd voor extra aandacht voor het beheer ervan. We spraken met Prof. Barbara Janssens en Prof. Gerry McKenna, beiden gerenommeerde experts op dit gebied.

  

Prof. Janssens, in Vlaanderen lopen er momenteel enkele initiatieven omtrent mondgezondheid bij ouderen. De Mondzorglijn¹ van het Vlaams Instituut Mondgezondheid is daar bijvoorbeeld één van. U bent de drijvende kracht achter 'Gerodent', eveneens een Vlaams project dat zich richt op mondgezondheid bij oudere volwassenen.² Kunt u dit project in het kort voor ons toelichten, met de voordelen die het brengt en de uitdagingen die u tegenkomt?

 

Prof. Janssens: Gerodent is een mondzorgprogramma dat in 2010 van start ging en ongeveer 55 woonzorgcentra omvat. Er staan nog 250 woonzorgcentra op de wachtlijsten, voornamelijk uit de twee provincies waar we actief zijn (Oost- en West-Vlaanderen, België, red.), wat een idee geeft over de grote vraag naar dit type zorg. We helpen het personeel om een preventief beleid op te zetten en de mondverzorging van de bewoners te organiseren.

 

Bovendien voorzien we in opleiding en training van het zorgpersoneel aan het begin van het programma, waarna een kerngroep van medewerkers de rest of de nieuwe medewerkers opleidt. De grootste tijdsbesteding gaat naar de zesmaandelijkse bezoeken van een mobiel tandheelkundig team voor bewoners die geen toegang hebben tot eerstelijnsgezondheidszorg, bijvoorbeeld door vervoersproblemen of complexe gezondheidsproblemen. We brengen tussendoor ook extra bezoeken omdat sommige behandelingen meerdere afspraken vereisen.

 

Daarnaast omvat het Gerodent-project een educatief platform voor studenten tandheelkunde in hun laatste masterjaar. Het is een goede leeromgeving. En niet te vergeten, we verzamelen gegevens die als hefboom dienen om nationaal en internationaal beleid te verbeteren.

 

 

Prof. McKenna, u behandelt uw patiënten voornamelijk in de tandheelkundige kliniek die verbonden is aan uw universiteit. Kunt u in uw eigen woorden uitleggen wat de belangrijkste verschillen - voordelen en uitdagingen - zijn met behandelen in een woonzorgcentrum?

 

Prof. McKenna: Ik behandel patiënten die zijn doorverwezen naar de ziekenhuisklinieken, wat een aanzienlijk meer gecontroleerde omgeving is dan het woonzorgcentrum. Deze patiënten zijn over het algemeen jonger en minder kwetsbaar dan de patiënten in woonzorgcentra, ook al hebben de meesten systemische ziekten - deze zijn meestal de reden voor hun doorverwijzing. Veel patiënten die ik zie, hebben kankerbehandelingen ondergaan. Problemen die vaak voorkomen bij deze populatie zijn een zeer snel cariësverloop, een droge mond en problemen met mondopening.

 

Op dit moment ben ik ook betrokken bij twee onderzoeken naar voorlichting aan verzorgers over mondzorg en preventie in woonzorgcentra. Ik weet uit eerste hand dat het een uitdaging is om preventieve middelen te creëren die langdurig en effectief zijn. Naar mijn mening moet er een wettelijk kader zijn, anders is het erg moeilijk om effectieve en zinvolle veranderingen tot stand te brengen.

 

Welke uitdagingen kom je tegen als je oudere patiënten behandelt?

 

Prof. Janssens: De focus in woonzorgcentra is anders dan in de ziekenhuissetting. Het zijn meestal het personeel en de familie die om de behandeling vragen. De focus ligt daarbij op comfort, functie en pijnvrij zijn. Er zijn veel factoren waar je omheen moet werken, zoals polyfarmacie en bepaalde beperkingen. Mensen kunnen drastisch veranderen in de loop van de tijd en er kunnen veel aanpassingen nodig zijn in de persoonlijke benadering, tot aan de vraag "tot welk punt kan ik behandelen?"; Op bepaalde aandoeningen heb je heel weinig invloed en je hebt altijd te maken met een populatie met een zeer hoog risico.

 

Prof. McKenna: Mijn taak is vaak het vervangen van ontbrekende tanden bij oudere patiënten en ik zou zeggen dat de grootste uitdaging is om een behandelplan te ontwikkelen dat effectief is maar ook gemakkelijk te onderhouden. We moeten altijd in gedachten houden waar onze patiënten in de toekomst zullen zijn. Ik ben ervan overtuigd dat we een mondomgeving moeten creëren die onderhoudbaar en reinigbaar is, niet alleen op het moment van de behandeling, maar ook later, wanneer onze patiënten mogelijks afhankelijk zijn van anderen voor hun mondzorg.

 

Prof. Janssens: We moeten altijd streven naar een levensloopbestendige benadering in de gezondheidszorg. Stel jezelf de vraag: "Kan de restauratie worden aangepast als de patiënt niet meer in staat is om hem schoon te maken? Het komt meer dan eens voor dat patiënten niet regelmatig worden opgevolgd en dat ze terugkomen wanneer alles volledig faalt en de omstandigheden voor behandeling aanzienlijk verslechterd zijn.

 

Prof. McKenna: We werken ook samen met voedingsdeskundigen. Zwakke oudere patiënten hebben vaak voedingssupplementen nodig, die het algehele herstel bevorderen maar vaak schadelijk zijn voor hun resterende gebitselementen vanwege het zeer hoge suikergehalte. 

 

Prof. Janssens: Veel patiënten in de tandartspraktijk zijn al kwetsbaar terwijl de tandarts zich daar nog niet van bewust is. Kwetsbaarheid komt in verschillende vormen en op verschillende niveaus voor: fysiek, sociaal, psychologisch. En het is niet altijd een constante toestand. Kwetsbaarheid fluctueert.

 

Hoe denkt u dat herstellende producten kunnen bijdragen aan deze uitdagingen?

 

Prof. McKenna: Ik zou zeggen dat preventie van mondziekten in de eerste plaats belangrijk is. Het fysiek behandelen van wortelcariës kan extreem moeilijk zijn; als het zich eenmaal heeft gevestigd, kan er een appelkernpatroon ontstaan dat rond het worteloppervlak van de tanden loopt. Bijdragende factoren moeten worden geïdentificeerd en indien mogelijk worden tegengegaan. Voor patiënten met een droge mond gebruik ik graag MI Paste Plus (GC) als speekselsupplement. Het heeft het extra voordeel van cariësbescherming, bevochtigt langduriger dan de meeste producten en de patiënten vinden de milde smaken erg aangenaam. Traditionele muntsmaken kunnen onaangenaam zijn voor oudere patiënten met een droge mond.  Blootliggende worteloppervlakken moeten regelmatig worden behandeld met fluoridelakken.

 

Prof. Janssens: Tegenwoordig, met extra aandacht voor preventie, boren we veel minder dan vroeger. We gebruiken meer zilverdiaminefluoride (SDF) en fluoridelakken. En zelfs als er al cavitatie is, behandelen we dat niet zoals we vroeger deden (Fig. 1). Ik let erop dat het product dat ik gebruik voor een droge mond een gunstige pH-waarde heeft, want in veel producten is de pH-waarde te laag. Ik geef niet meer dan één product aan de patiënt, anders kan hij het overzicht verliezen. Eén product dat verschillende niveaus aanpakt is soms beter dan twee of drie verschillende.

 

Prof. McKenna: Als er al cariës is ontstaan, zijn glasionomeren en glashybriden veel effectiever op wortelcariës dan composieten. Ik gebruik meestal de conventionele types. De harsgemodificeerde glasionomeren zijn praktisch en snel met de cure-on-demand als je alles perfect onder controle hebt, maar de traditionele zijn vergevingsgezinder. Ik gebruik EQUIA Forte HT (GC) sinds de dag dat het uitkwam.

 

Prof. Janssens: Ik geef ook de voorkeur aan de conventionele types glasionomeren en glashybriden. Ze zijn prettig om mee te werken en minder techniekgevoelig. Op dezelfde manier gebruiken we EQUIA Forte HT in Gerodent sinds de dag dat het uitkwam.

 

 

Adviseert u selectieve cariësverwijdering voor wortelcariës en hoe past u dit in de praktijk toe? Hebben jullie richtlijnen of aanbevelingen wanneer en waar te stoppen?

 

Prof. McKenna: Selectieve cariësverwijdering is zeker een aanbevolen techniek. Glazuur en dentine zijn absoluut kostbaar, dus we moeten altijd minimaal invasief ingrijpen. 

 

Persoonlijk gebruik ik geen cariësdectector, maar ik gebruik de atraumatische restauratietechniek (ART) voor oudere volwassenen en daar hebben we goede ervaringen mee.³ Met handinstrumenten verwijder ik het verweekte, “geïnfecteerde” dentine, maar laat het binnenste, cariësgeaffecteerde dentine achter.

 

Prof. Janssens: Als ik mensen met cognitieve achteruitgang behandel, heb ik altijd de neiging om handinstrumenten te gebruiken en dan te vullen met een glasionomeer of glashybride. De patiënten zijn meer ontspannen en je kunt zachter zijn voor het tandvlees. De marges zijn minder relevant dan bij occlusale cariës en het is soms meer een kwestie van inschatting. We zoeken naar gezond weefsel, maar aan het worteloppervlak is er niet zo'n duidelijke afbakening als bij de tandkroon.

 

Hoe ziet u de evolutie van cariës bij oudere volwassenen?

 

Prof. Janssens: Wanneer het eerste cohort van parodontale behandelden ouder wordt en een groot deel van de wortel blootligt, vraag ik me af wat er zal gebeuren. We gaan naar een populatie waar gingivale recessie vaker voorkomt dan pockets. Komen de parodontale problemen terug of wordt wortelcariës de grootste uitdaging? Ik weet eerlijk gezegd niet wat we kunnen verwachten.

 

Wat zijn volgens u de "hoofdoorzaken" van het verhoogde percentage cariës bij oudere patiënten?

 

Prof. Janssens: Oudere volwassenen eten vaak meer eenvoudige koolhydraten en hebben meer blootliggende worteloppervlakken. Samen met polyfarmacie en verminderde motoriek is dit een gevaarlijke cocktail voor wortelcariës.

 

Prof. McKenna: Iets anders dat kan bijdragen is de aanwezigheid van complexe restauraties, vooral die ter vervanging van natuurlijke tanden. Veel patiënten hebben op jongere leeftijd mooie, maar complexe restauratieve behandelingen ondergaan, die echter niet gemakkelijk te onderhouden zijn. Als de handvaardigheid afneemt, kan dit ernstige problemen veroorzaken als oudere patiënten voor verzorging afhankelijk worden van anderen.

 

 

Wat is het belangrijkste advies dat u uw collega's zou willen geven met betrekking tot de behandeling van wortelcariës?

 

Prof. Janssens: Begin vroeg genoeg met wortelcariëspreventie en probeer je patiënten op te volgen als ze niet op een recall verschijnen - als je ze onderweg kwijtraakt, zie je ze misschien 5 jaar later terug met ernstige problemen, die in een vroeg stadium voorkomen of eenvoudig behandeld hadden kunnen worden met frequente controles.

 

Prof. McKenna: Ik zou hieraan willen toevoegen: wees voorzichtig met het kiezen voor complexe behandelingen die moeilijk schoon te maken zijn en wortelcariës kunnen bevorderen. Er zijn veel gevallen waarin we moeten nadenken of tanden - vooral molaren - überhaupt vervangen moeten worden. Een verkorte tandboog kan heel goed werken bij deze populatie om voldoende functie te bieden maar de onderhoudslast te verminderen. Als je wortelcariës moet behandelen: verwijder weefsel selectief, want tandweefsel is kostbaar. Gebruik ook een glasionomeer of glashybride om wortels te herstellen, omdat deze veel effectiever zijn dan composieten voor deze laesies.  En zorg altijd voor een effectief preventieplan.   

 

Professoren, ik dank u beiden hartelijk voor dit interview.

 

Biografie:

 

Prof. Barbara Janssens is assistent-professor Gerodontologie aan de Universiteit Gent (België) en coördinator van Gerodent, een mondverzorgingsprogramma voor verpleeghuizen in België. Daarnaast werkt ze nog steeds als algemeen tandarts. Ze behaalde haar diploma tandheelkunde in 2005 en haar doctoraat in 2017 aan de Universiteit Gent. Haar onderzoeksinteresses zijn bevordering van de mondgezondheid in langdurige zorginstellingen voor oudere volwassenen, mondzorgdiensten voor oudere volwassenen en verbetering van de mondgezondheid van thuiswonende ouderen door betere interprofessionele samenwerking. Ze heeft verschillende wetenschappelijke A1-publicaties en boekhoofdstukken gepubliceerd en is geassocieerd redacteur voor Gerodontologie. In 2015 won ze de Colgate onderzoeksprijs van het European College of Gerodontology (ECG). Ze is voormalig medevoorzitter van de European Association of Dental Public health (EADPH), raadslid van ECG, medevoorzitter van de speciale interessegroep Gerodontologie van EADPH, lid van het onderzoeksconsortium GRAY aan de Universiteit Gent en bestuurslid van BENECOMO, het Belgisch-Nederlandse onderzoeksconsortium over mondzorg voor oudere volwassenen.

 

Prof. Gerry McKenna is leerstoelhouder Gerodontologie en Oral Health Services Research aan Queen's University Belfast (Verenigd Koninkrijk).  Als specialist in prothetische en restauratieve tandheelkunde heeft hij een klinische positie als consultant in de Belfast NHS Health and Social Care Trust.   Zijn onderzoek richt zich op het optimaliseren van behandelopties voor oudere patiënten die een positieve invloed hebben op hun gebit en algehele gezondheid. Gerry is de huidige voorzitter van de British Dental Association, Northern Ireland Branch en is eerder voorzitter geweest van de British Society of Gerodontology, het European College of Gerodontology en de Geriatric Oral Research Group binnen de International Association for Dental Research.  Hij bekleedt een King James IV professoraat aan het Royal College of Surgeons Edinburgh, een adjunct professoraat aan het University College Cork en is gasthoogleraar aan de Federale Universiteit van Goais, Brazilië en de Universiteit van Zürich, Zwitserland.

 

 

1. https://demondzorglijn.be/
2. https://www.ugent.be/ge/dentistry/nl/diensten/gerodent
3. da Mata C, McKenna G, Anweigi L, Hayes M, Cronin M, Woods N, O'Mahony D, Allen PF. Een RCT van atraumatische herstelbehandeling voor oudere volwassenen: 5 jaar resultaten. J Dent. 2019 Apr;83:95-99.