The Daughters Test

Lors du congrès de la VWVT (Assoc. Scientifique Flamande de Dentisterie) à Knokke, le Dr. Fonzar nous a impressionné, et dans l’un de ses nombreux articles publiés qu’il nous a remis, nous en avons remarqué un du Dr. Kelleher : The Daughters Test in aesthetic and cosmetic dentistry.

Nous l’avons tous vécu et y sommes encore toujours confrontés : les patients qui se concentrent sur une dentition parfaite, sous l’influence de nombreuses impulsions diverses, chose que nous ne pouvons pas toujours leur donner. Le Dr. Martin Kelleher nous a écrit un article d’opinion dans ‘Dental Update’ à ce sujet, qui nous a également fait réfléchir à notre activité. Dans cet article, il nous met en garde contre une attaque parfois trop enthousiaste de l’émail au profit de résultats cosmétiques (temporaires).

 

 

L’intérêt pour la dentisterie esthétique a explosé au cours des 20 dernières années. Des programmes populaires comme ‘Extreme Make-over’ et autres, ont attiré l’attention du public sur tout ce que la dentisterie esthétique a à offrir. Nombre de ces programmes se concentrent sur une amélioration visuelle rapide, mais ne semblent pas véritablement se soucier des conséquences à long terme de ces procédures qui sont utilisées pour parvenir à ces résultats en apparence magnifiques, mais parfois à court terme. Les études de suivi après 10 ou 20 ans montrent souvent une image très différente, tant au niveau clinique que radiographique.

 

Le Dr. Kelleher a avancé le terme ‘d’hyperenamelose’ afin de décrire une situation dentaire imaginaire, dans laquelle un patient serait né avec un excès d’émail ou chez qui les prismes d’émail continueraient d’évoluer après l’éruption dentaire et pour qui il faudrait donc meuler pour intervenir, sinon cette croissance deviendrait incontrôlable. Ceci pourrait entraîner un résultat esthétique encore moins positif, et l’on remplacerait alors donc de préférence cet émail par de la porcelaine. Cette description semble ridicule et, bien évidemment, les dents ne souffrent pas ‘d’hyperenamelose’ ou d’une quelconque maladie de déficience de la porcelaine. 

 

Malheureusement, certains dentistes prétentieux savent tout mieux que tout le monde, ou d’autres qui sont facilement influençables par leurs patients, ou qui ne se rendent pas compte des conséquences à long terme, ou encore qui choisissent les profits à court terme pour leurs proches ou pour la gratitude à court terme des patients qu’ils ont ’aidé’. Ainsi, certains préparent à tour de bras et offrent ainsi à leurs patients un look impeccable, avec des procédures destructrices utilisées pour remplacer l’émail sain et la dentine par des facettes en porcelaine ou de la porcelaine soutenue par toutes sortes de supports.

 

Lorsque vous confrontez ces dentistes à ces observations et leur demander pourquoi ils enlèvent de la substance dentaire saine pour placer ensuite des restaurations esthétiques, il est tout de même pathétique de devoir entendre qu’une grande partie de ces dentistes confirme tacitement qu’ils n’effectueraient pas un tel traitement chez leurs propres enfants… Ils se justifie en affirmant qu’ils le font uniquement parce que les patients le leur demandent. En d’autres termes, ils servent uniquement le marché. Le simple fait que le patient le demande semble pouvoir être une justification suffisante.

 

Différentes philosophies esthétiques se font concurrence et il existe aussi d’innombrables possibilités technologiques, et chacune d’entre elles à ses propres fervents défenseurs, mais un simple test existe et vous est présenté ici, qui vous aidera à prendre une décision clinique dans cette matière malgré tout difficile, voire complexe : ‘The Daughters Test’. Vous l’aurez naturellement compris immédiatement : sachant quelles sont les conséquences que cette procédure peut avoir à long terme pour les dents, le ferais-je également chez ma propre fille ? Le Dr. Kelleher remarque en effet que les filles des dentistes ne souffrent jamais ‘d’hyperenamelose‘ ni d’aucune maladie de déficience de la porcelaine.

 

Les fabricants de matériaux dentaires étaient naturellement les tout premiers à reconnaître l’intérêt esthétique des patients, mais aussi les gains potentiels qui peuvent être générés avec la fabrication des produits qui sont nécessaires au marché ‘esthétique‘. ‘All Ceramic’ et ses nombreuses variantes, reçoivent une très bonne publicité dans la presse dentaire et sont présentées comme une option plus esthétique que la porcelaine sur des couronnes métalliques cuites. Parmi les autres systèmes, il y a la céramique comprimée et la porcelaine sur diverses couronnes. Bon nombre de ces matériaux sont présentés avec un enthousiasme époustouflant et des slogans ronflants comme ‘magnifique et naturel’, ou ‘quasiment indissociable des éléments naturels’.

 

Nous ne devons pas nier le fait qu’une meilleure translucidité peut être obtenue à l’aide de ces matériaux et il s’agit là d’une amélioration plus qu’appréciable. Personne ne doute non plus de l’intention de ces fabricants d’aider à résoudre les problèmes cliniques des patients et des dentistes. Toutefois, ceux-ci ne s’arrêtent pas suffisamment sur la quantité de structure dentaire saine résiduelle qui doit être éliminée pour pouvoir utiliser leurs produits aussi attractifs que tentants. 

 

Pour revenir à notre problème : les dentistes sont mis sous pression par les patients afin de fournir un magnifique résultat et se laissent également convaincre par les résultats immédiats relativement prometteurs à court terme et sont ainsi tentés d’éliminer d’importantes portions de structure dentaire saine ; ceci se fait en vertu d’une conviction un peu naïve que la dent est capable de survivre à ce type d’attaque brutale de l’air-rotor et pourra également continuer à fonctionner de manière satisfaisante à long terme. C’est étrange : les preuves sont en effet nombreuses dans la littérature dentaire pour attester que 18% des dents qui ont été préparées pour une couverture intégrale sont nécrosées après 5 ans à peine !

 

La porcelaine est un matériau friable. Il est dérivé de l’italien ‘porcellana’ qui signifie ‘coquillage marin’. Nous nous souvenons tous dans nos souvenirs d’enfance avec quelle facilité les coquillages cassaient sous nos pieds sur la plage. Pourquoi sommes-nous alors aussi enthousiastes à propos d’un matériau qui est fondamentalement aussi friable ? Les couronnes originales à gaine de porcelaine cassaient régulièrement. Le développement de la porcelaine cuite sur métal était destiné à offrir un meilleur soutien à la porcelaine, à condition que cela soit réalisé de manière correcte. Les développements ultérieurs vers les systèmes ‘céramo-céramique’ exigent encore toujours que de grandes quantités de structure dentaire saine soient éliminées, pour répondre aux instructions du fabricant, qui sont en outre généralement basés sur les résultats de tests en laboratoires. Ces tests en laboratoires ne sont par contre généralement qu’un indicateur moyen des prestations cliniques à long terme de la dent avec ses restaurations. Le bon sens nous dirait malgré tout qu’une dent a été dotée d’une dimension spécifique afin de pouvoir effectuer ses fonctions normalement, et il est par conséquent tout simplement logique qu’elle ait toujours besoin de cette dimension pour pouvoir fonctionner de manière optimale, et donc pour pouvoir assumer une charge normale. Pour la plupart des dentistes expérimentés, il ne semble pas possible de traiter une dans de telle manière qu’elle ne conserve qu’environ 60% de sa structure et de sa surface normale, qu’elle puisse malgré tout continuer de supporter à long terme la charge fonctionnelle qu’elle est censée subir.

 

L’impact biologique dans le cas de préparations pour de telles restaurations n’est pas négligeable. Lors de la préparation pour une couronne en couverture totale céramo-céramique, il y a une différence fondamentale par rapport à l’élimination d’une carie. La carie constitue normalement un processus lent qui laisse souvent le temps à la pulpe de se rétracter. On observe alors un mécanisme de protection dans lequel la dent se protège et par lequel la dent attaquée à l’occasion de gagner du temps pour produire de la dentine réparatrice en vue de protéger la pulpe. Les dents ont ainsi évolué pendant des millions d’années afin de se protéger contre ces bactéries génératrices d’acide. Ce processus est en contraste évident avec la manière brutale selon laquelle la dent agressée par l’air-rotor est dénuée en quelques minutes de l’ensemble de son émail et d’une partie, voire parfois importante, de sa dentine et ce, pour laisser la place à la couronne esthétique en porcelaine. Dans ce scénario, la pulpe n’a absolument pas le temps de se protéger correctement. On peut dire que dans de nombreux cas, une telle agression est lancée sur des dents parfaitement intactes, qui ont eu pour seul tort d’être légèrement dans la mauvaise position pour pouvoir répondre parfaitement aux attentes d’un sourire parfait.

 

 

Le matériau ‘idéal‘ à ce point friable que serait la porcelaine, exige donc une élimination plus importante de tissu dentaire sain, encore plus que pour les couronnes métalliques avec coiffe de porcelaine cuite. Le fait que la dent n’a donc pas eu le temps de produire de la dentine secondaire est encore aggravé par le fait que certains dentistes ne protègent même pas correctement ou pas assez rapidement ces dents contre les micro-fuites des couronnes provisoires. Pendant la période nécessaire au laboratoire pour réaliser la couronne dite définitive, on pose souvent des couronnes ou facettes provisoires qui sont mal adaptées et peuvent présenter des fuites. C’est précisément pendant ces 2 à 3 semaines que les principaux dommages sont causés à la pulpe, étant donné que celle-ci n’est pas en mesure de se protéger contre l’invasion de multiples bactéries dans la bouche. Personne ne s’étonnera donc que les chances de survie de la pulpe sont fortement réduites lorsque celle-ci est dénuée de sa couche protectrice d’émail et de dentine et est en outre entièrement immergée dans les bactéries de la cavité buccale. C’est essentiellement le cas lorsque des préparations lourdes amènent les bactéries à proximité des cornes pulpaires ainsi que des collets dentaires. Tôt ou tard, ces dents vont se nécroser et exigeront alors un traitement du canal radiculaire.

 

Les dentistes essaient souvent de rejeter la cause de ces nuisances sur le patient lui-même, avec l’explication selon laquelle ‘leur’ pulpe est en partie responsable. Si l’on veut être un rien optimiste dans l’idée que ce problème peut correctement être géré par un excellent traitement de canal radiculaire, nous devons toutefois un peu tempérer cet enthousiasme ; même un traitement parfait de canal radiculaire ne ramènera pas la structure dentaire qui a été perdue, et la perte de solidité après le percement de la couronne et l’élimination de structure dentaire complémentaire afin de parvenir jusqu’aux canaux radiculaires entraîne souvent diverses catastrophes. Il ne s’agit généralement que d’une question de temps avant que la dent ne casse.

 

Tout comme dans la société en général, on assiste aussi en dentisterie à des évolutions culturelles et de mode. Dans certains cas spécifiques de dentisterie cosmétique, une combinaison de volonté de donner au patient ce qu’il souhaite, accompagnée d’une certaine indifférence de la part du dentiste, alliées à l’ignorance volontaire des conséquences à long terme pour la dent est devenue monnaie courante. Certains ’dentistes cosmétiques’ considèrent trop facilement cette destruction comme n’étant pas si importante étant donné que la dent peut toujours être remplacée par un implant…

 

Les ‘rémunérectomies’ ne sont pas exceptionnelles dans de nombreuses branches de la chirurgie. Ce terme est utilisé par le Dr. Kelleher pour la description d’une opération dont la nécessité est en grande partie déterminée par la rémunération financière destinée à l’opérateur. Il donne comme exemple certaines tonsillectomies, ou encore des extractions de dents de sagesse asymptomatiques. Il est également bizarre que certaines procédures destructives rapportent plus au niveau financier en dentisterie que des interventions préventives ou réparatrices. 

 

Nous savons pertinemment que nous pouvons obtenir une amélioration significative de la couleur des dents à l’aide d’une gouttière de blanchiment nightguard vital bleaching, et que les dents mortes peuvent également être sérieusement améliorées par un blanchiment interne/externe. Le blanchiment est déjà disponible depuis tellement d’années, et parvient désormais à produire des résultats esthétiques et à la fois sécurisés à long terme. Ces résultats peuvent encore être améliorés par le biais de procédures peu destructrices comme des petits meulages ou le collage de composite ou dans certains cas le collage de petits morceaux de porcelaine sur une surface résiduelle d’émail sain. Les collages au moyen de composites directs donnent des résultats plus qu’acceptables et peuvent, dans de très nombreux cas, traiter de manière efficace les cas d’usure sévère. Poyser et al. ont démontré que ces restaurations composites directes présentent d’importants avantages biologiques par rapport aux couronnes, et suffisent parfaitement dans de nombreux cas, autant en termes de fonction que pour la satisfaction du patient ; elles ont uniquement besoin d’un niveau acceptable d’entretien. L’adaptation pour le patient se passe sans encombre et il n’a pas semblé y avoir d’effets négatifs sur l’articulation temporo-mandibulaire ni sur la pulpe chez aucun de ces patients.

 

Le serment d’Hippocrate impose entre autres : Primum non nocere (Avant tout, ne pas nuire !). Et ce n’est pas parce que nous n’avons pas dû prêter ce serment que nous ne devons pas nous y conformer. Chaque dentiste intelligent est conscient qu’il cause en fait plus de dégâts lorsqu’à l’aide de son airrotor, il réduit en un minimum de temps une dent saine en un petit moignon. Et il est également douteux de penser qu’un patient accepterait une couronne de recouvrement intégral ou quasiment intégral pour la correction d’une petite irrégularité , s’il savait l’ampleur des conséquences qui pourraient survenir à long terme. Généralement, les ne sont pas suffisamment informés du fait que bon nombre de ces couronnes, pour lesquelles ils ont sacrifié une belle dent saine, n’offre qu’un maigre pronostic à long terme. Malheureusement, il n’existe que très peu d’études cliniques à long terme qui soient fiables et impartiales à ce sujet précis. Quiconque travaille depuis des dizaines d’années en aura certainement vu un grand nombre dont on peut se demander si une telle destruction valait vraiment bien la peine pour des raisons cosmétiques. Quoiqu’il en soit, l’émail et la dentine fonctionne depuis des millions d’années de manière fantastique si vous les laissez tranquilles et que vous les nettoyez bien en les protégeant relativement des sucres, des acides, des cigarettes, etc.

 

Permanent

 

Les restaurations ne sont que très rarement garanties à vie, et il est par conséquent conseillé de ne pas trop souvent utiliser ce terme vis-à-vis des patients. Permanent est un terme absolu, comme la stérilité ou la virginité. Une permanence restreinte est donc tout aussi impossible qu’une stérilité partielle ou une virginité limitée. Les avocats en feraient leurs choux gras. Si vous annoncez déjà trop souvent au patient des choses telles que ‘nous allons désormais poser les couronnes définitives ou permanentes’, certains sont capables de parfaitement le retenir et de l’interpréter à la lettre. Cela leur a été promis, et c’est donc ce qu’ils attendent. La plupart des restaurations échouent tôt ou tard, et il est bon de toujours réfléchir à une possibilité de repli. La possibilité de repli avec les couronnes céramo-céramiques est extrêmement pauvre. La destruction structurelle et pulpaire qui a été causée par les préparations devient alors on ne peut plus évidente. Chaque dentiste travaillant depuis plus de 15 ans dans le même cabinet est alors vraisemblablement impressionné par son incompétence. Lorsqu’une dent usée et reconstruite au moyen de composites, et que celui-ci échoue un jour, alors la situation est à nouveau telle qu’elle était précédemment. Grâce à une parfaite communication au préalable, le patient concerné ne vous reprochera rien et pourra également vous regarder droit dans le miroir. Les choses sont naturellement totalement différentes lorsque, pour la couronne céramo-céramique vous avez entre-temps réduit la dent à un petit moignon et c’est là que cette couronne casse… Oseriez vous regarder votre fille dans les yeux lorsque vous expliquerez que vous avez procédé de la sorte parce que ce matériau était à l’époque le meilleur matériau qui soit? 

 

Le Dr. Kelleher poursuit son plaidoyer en affirmant qu’il trouve dommage que la dentisterie aussi peu destructrice que possible pour les cas de petite et de moyenne taille, qui offre déjà tellement de possibilités, ne soit pas encore effective chez de nombreux dentistes. Et il ne cesse de répéter qu’une grande majorité des patients n’adhèreraient pas au miracle du ‘plus blanc que blanc’ qui leur est imposé via d’innombrables publicités ou autres célébrités, si leur dentiste prenait ne fusse que le temps de placer cette intervention dans son contexte spécifique afin de pouvoir leur indiquer les effets à long terme. 

 

 

Gourous dentaires

 

Dans diverses grandes conférences et congrès, les gourous dentaires parviennent à séduire les dentistes de s’emparer malgré tout de leurs turbines les plus puissantes. Bon nombre de ces orateurs ont une capacité d’attraction au-delà de la normale et la maîtrise technique avec laquelle ils sont parvenus à mener ces traitements à un excellent résultat n’est absolument pas non plus remise en doute.

 

Là où l’on pourrait tout de même se poser de sérieuses questions, c’est de savoir s’il est bien intelligent et/ou raisonné d’endommager de la sorte des dents saines ou quasiment intactes. Et encore une fois : le feraient-ils vraiment également à leur propre fille ? De parfaites compétences cliniques et techniques peuvent produire des images étonnamment esthétiques et tentantes, mais malheureusement : un traitement erroné qui est parfaitement effectué reste malgré tout un mauvais traitement. C’est d’ailleurs volontairement que ces présentations ne montrent que très rarement ce qu’il reste encore de la dent une fois préparée…

 

Nous sommes des acteurs de soins de santé et nous devons nous concentrer sur la santé de la dentition de nos patients à long terme. Nous ne pouvons pas devenir des esthéticiens opportunistes exploitant la vanité et l’incertitude de proies fragiles que sont nos patients. Le Dr. Kelleher fait référence au très célèbre consultant américain, Peter Drucker, qui déclarait : les américains préfèrent le terme ‘gourou’, parce qu’ils ne parviennent pas à prononcer le mot ‘charlatan’.

 

Et de manière sans doute un peu poussée, mais pas irréaliste, il prévient aussi de la vitesse à laquelle un groupe professionnel peut perdre le respect d’une société lorsque la confiance est rompue… Il fait référence à ce qui s’est passé avec les banquiers. Notre profession pourrait également tomber en disgrâce comme un seul homme à cause du comportement d’une minorité substantielle. Même Richard Simonsen, l’un de nos collègues qui a introduit les facettes en porcelaine en dentisterie s’est déjà demandé ouvertement en public : où reste l’indignation, autant chez les dentistes qu’auprès du public, vis-à-vis de l’inquiétante tendance au marketing et à la vente de dentisterie cosmétique qui menace notre profession ? 

 

La dentisterie a besoin d’une piqure de rappel et doit à nouveau se concentrer sur les dangers réels de ces traitements destructifs pour les dents. La dentisterie est basée sur la confiance. Lorsque les patients ont perdu cette confiance, du fait que leur dentiste a effectué un tel acte aux conséquences désastreuses, cela mène souvent directement au tribunal, où les patients ne sont pas les seuls à se sentir extrêmement malheureux, mais le praticien se sent également traité injustement, car ‘c’est le patient qui le voulait ainsi‘. Et en effet, les patients demandent souvent eux-mêmes de doter leurs dents de facettes ou de couronnes, mais expliquez-leur alors concrètement et dans les moindres détails ce que l’avenir pourra leur réserver pour ces dents. Il est de la responsabilité éthique du dentiste que le patient soit en mesure de décider en toute connaissance de cause.

 

Nous avons que la pose de facettes est une procédure complexe, mais sachez également que les patients qui peuvent se permettre un tel traitement, ont souvent également suffisamment de moyens pour vous assigner au tribunal si quelque chose se passe mal. Essayez de vraiment vous mettre à la place de votre patient, savoir pourquoi il souhaite véritablement se lancer dans une telle intervention, et surtout : pourquoi maintenant ? Et rédigez toujours un formulaire de consentement informé par écrit avec une description claire de la procédure et de ses éventuelles conséquences, car on remarque toujours dans les procès liés à ces opérations que le patient se plaint de ne pas avoir été suffisamment informé.

 

Une observation au début d’un traitement s’appelle un diagnostic, une observation à la fin d‘un traitement s’appelle une excuse, et n’allez pas dire que que vous ne vous êtes jamais retrouvé dans une telle situation…

 

 

Changez votre plan de traitement

 

Si vous n’effectueriez pas le traitement prévu chez votre propre fille, remettez alors immédiatement en question le plan de traitement proposé, sans aucune hésitation. Cela mènera quasiment à chaque occasion à une nouvelle vision des choses qui consistera en une approche plus réfléchie et moins destructrice. Et vous vous en sentirez sans aucun doute également bien mieux…